Semblantes da Saúde Coletiva: tendências e perspectivas / The different faces of the field of public health: trends and prospects / Semblantes de la Salud Colectiva: tendencias y perspectivas

Ensaio sobre história da Saúde Coletiva como campo científico e político. Análise das características das três áreas da Saúde Coletiva: Epidemiologia; Ciências Sociais e Humanas; e Política, Planejamento e Gestão, mediante estudo temático de Congressos da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco). Constatam-se conflitos de interesse e de paradigmas entre as áreas, mas também estratégias de governança para sustentar a unidade do campo da Saúde Coletiva que poderia ser sintetizada com a expressão: dialética da autonomia e integração.(AU)

This essay discusses the history of public health as a scientific and political field. We analyze the main features of the three areas of public health (epidemiology, social and human sciences, and policy, planning and management) based on a thematic study of congresses held by the Brazilian Public Health Association (Abrasco). The findings highlight a number of conflicting interests and paradigms among the areas, but also governance strategies to maintain the unity of field of public health that could be summed up with the phrase "dialectics of autonomy and integration".(AU)

Ensayo sobre historia de la Salud Colectiva como campo científico y político. Análisis de las características de las tres áreas de la Salud Colectiva: Epidemiología, Ciencias Sociales y Humanas y Política, Planificación y Gestión mediante estudio temático de Congresos de Abrasco. Se constatan conflictos de interés y de paradigmas entre las áreas, pero también estrategias de gobernanza para sustentar la unidad del campo de la Salud Colectiva que podría sintetizarse con la expresión: dialéctica de la autonomía e integración.(AU)

Elementos para uma Política Nacional e Integrada de Pessoal para o Sistema Único de Saúde / Elements for a National na Integrated Policy of Workforce for the Brazilian National Health System

Resumo Este ensaio desenvolve argumentos e propostas a fim de fornecer elementos para a construção e implementação de uma nova política e gestão de pessoal para o Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de um trabalho voltado tanto para auxiliar pesquisadores e especialistas em saúde coletiva, quanto para apoiar movimentos sociais criados para assegurar a sustentabilidade do SUS e condições adequadas de trabalho aos profissionais.

Abstract This essay develops arguments and proposals to provide elements to construct and implement a new workforce policy and management for the Brazilian National Health System (SUS). This is a work focused both in helping collective health researchers and specialists and in supporting social movements created to assure the sustainability of the SUS and the adequate working conditions to professionals.

Processo de descaracterização da Atenção Primária à Saúde durante a Pandemia no SUS, Campinas-SP, Brasil / Process of mischaracterization of Primary Health Care in the SUS in Campinas-SP, Brazil, during the pandemic

Resumo Este artigo analisa as ofertas de cuidado da APS na cidade de Campinas-SP, durante a pandemia de COVID-19, tendo as mudanças no processo de trabalho como um guia condutor. Tratou-se de uma pesquisa descritiva de caráter qualitativo, incluindo observação participante e entrevistas em profundidade com trabalhadores e usuários de quatro Unidades Básicas de Saúde (de junho/2021 a janeiro/2022). As análises apontam uma diferença significativa entre o primeiro e o segundo ano da pandemia. No primeiro momento, houve desorganização das estratégias de cuidado e restrição do atendimento aos casos de COVID-19. Já no segundo ano, foram retomadas atividades como visitas domiciliares e atendimentos de rotina, que, somadas ao agravamento do contexto sociossanitário e às novas demandas, como a vacinação, provocaram sobrecarga de trabalho e acirramento das relações entre profissionais e usuários. Além disso, constatou-se a fragilização dos espaços coletivos e de cogestão, tanto no nível da gestão municipal, quanto em reuniões de equipe e espaços de participação social. A retomada de tais espaços e o cuidado aos trabalhadores desgastados por esse período constituem-se desafios para a Atenção Primária em Saúde no contexto pós-pandemia.

Abstract This article examines supply of Primary Health Care in the city of Campinas (São Paulo state) during the COVID-19 pandemic, taking changes in the work process as its guide. This descriptive, qualitative study included participant observation and in-depth interviews of workers and users at four PHC facilities, from June 2021 to January 2022. The analyses found significant differences between the first and second years of the pandemic. At first, care strategies were disorganised and care for COVID-19 cases, limited. In the second year, home visits and routine care were resumed. This, added to the worsening social and public health context and new demands, such as vaccination, caused overwork and strained relations between health personnel and users. Also, collective and co-management arrangements were found to weaken, both at the municipal management level and at staff meetings and for social participation. In the post-pandemic context, Primary Health Care is challenged to restore these arrangements and care for health workers exhausted by the pandemic.

Investigação sobre Atenção Primária durante a pandemia em territórios vulneráveis de Campinas, São Paulo e Rio de Janeiro, Brasil / Research on Primary Care during the pandemic in vulnerable territories of Campinas, São Paulo and Rio de Janeiro, Brazil

Resumo A pandemia de COVID-19 encontrou no Brasil um campo propício para sua propagação. A falta de coordenação de ações do governo federal, em conjunto com uma Atenção Primária à Saúde (APS) já fragilizada trouxe consequências para trabalhadores e usuários. O objetivo é analisar a gestão e o processo de trabalho na APS no enfrentamento à pandemia da COVID-19 em 3 municípios, considerando o processo histórico de sua constituição, a relação com o SUS e a APS e o ativismo social em territórios vulneráveis, a partir da percepção de usuários e trabalhadores. Foi realizada busca bibliográfica, observação participante e 97 entrevistas em profundidade com trabalhadores e usuários da APS. Os resultados foram organizados em 4 eixos: Implantação e gestão da APS nos municípios; Processo de trabalho na APS; Percepção dos trabalhadores e usuários em relação à APS e o SUS; Territórios, coletivos organizados e ativismo social. Os trabalhadores enfrentaram um ambiente de medo, sobrecarga e mudanças no processo de trabalho, o que não os impediu de resistir e reinventar suas práticas. Os usuários conviveram com barreiras de acesso e dificuldades no cumprimento de medidas sanitárias, mas foram encontradas experiências de coletivos organizados que surgiram como forma de enfrentamento à pandemia.

Abstract The COVID-19 pandemic found favourable conditions to spread in Brazil. A lack of coordinated action by the federal government, together with already weak Primary Health Care (PHC) had consequences for workers and users. This study examined PHC management and work process in response the COVID-19 pandemic in three municipalities, in view of the history of how PHC was set up, its relationship with the national public health system (SUS), and PHC and social activism in vulnerable territories, from the perceptions of users and workers. The study included a literature search, participant observation and 97 in-depth interviews of PHC workers and users. The results were organised into four areas: PHC implementation and management in the municipalities; the PHC work process; workers' and users' perceptions of PHC and the SUS; and territories, organised groups and social activism. Workers faced an environment of fear, overwork and changes in their work process, none of which prevented them from persisting and reinventing their practice. Users encountered barriers to access and difficulties in complying with public health measures, but the study found experiences of organised groups that emerged as means of coping with the pandemic.

Coletivos organizados, ativismo social e narrativas da pandemia em territórios vulneráveis na cidade do Rio de Janeiro, Brasil / Organised groups, social activism and narratives of the pandemic in vulnerable territories in the city of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo A pandemia de COVID-19 no Brasil atingiu níveis alarmantes. Na cidade do Rio de Janeiro, ela encontrou um cenário de desmonte da Atenção Primária à Saúde (APS) em meio à uma crise política, o que teve grande impacto nos territórios de maior vulnerabilidade. O objetivo desse estudo é analisar de que forma as favelas e equipes da APS organizaram-se para desenvolver ações comunitárias, ocupando espaços deixados pela falta de outras políticas públicas. Os resultados fazem parte da pesquisa qualitativa multicêntrica "Estratégias de abordagem dos aspectos subjetivos e sociais na Atenção Primária no contexto da pandemia", onde foram analisados documentos orientadores públicos e 36 entrevistas em profundidade com trabalhadores e usuários da APS, organizadas em grades interpretativas. Como resultado, observou-se que houve iniciativas cogestoras dos trabalhadores e usuários da APS, a partir do surgimento de coletivos organizados e ativismo social, para o enfrentamento da pandemia, independente das normativas da Secretaria Municipal de Saúde e demais instâncias governamentais. A APS se apresentou como único equipamento público nos territórios de alta vulnerabilidade, onde a violência armada esteve presente mesmo durante a pandemia.

Abstract The COVID-19 pandemic has reached alarming levels in Brazil. In Rio de Janeiro city, it arrived in a scenario in which Primary Health Care (PHC) was being dismantled in the midst of a political crisis, which had major impact on the most vulnerable territories. This study examined how favelas and PHC teams organised community-based action and occupy the vacuum left by the lack of public policies. The results form part of the multi-centre qualitative study "Strategies for approaching subjective and social aspects of Primary Care in the pandemic context", using public guidance documents and 36 in-depth interviews of PHC workers and users, which were categorised into interpretive grids. Co-management initiatives by PHC workers and users were found to have arisen out of organised groups and social activism, to face the pandemic, independently of regulations from the Municipal Health Department and other government bodies. PHC figured as the only public facility in highly vulnerable territories, where armed violence was ongoing even during the pandemic.

Construção do referencial histórico-normativo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família / Construction of the historical-regulatory standard of the Expanded Family Health Center

Resumo Este artigo discute a construção histórica do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF), a partir da análise de 17 documentos editados pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2005 e 2021. Trata-se de um estudo qualitativo de revisão documental que busca compreender como as normativas, cadernos instrutivos e notas técnicas oficiais vêm dando contorno ao modo de operar das equipes do NASF. Propõe-se a divisão do processo de construção do NASF em cinco períodos: movimentos antecedentes (2003 a 2007); diretrizes do apoio (2008 a 2011); universalização do NASF (2012 a 2015); ampliação do apoio (2016 a 2018); e o desmonte do NASF? (2019 a 2021). Os resultados apontam mudanças de orientação ao longo dos anos de existência da equipe, especialmente em relação ao conceito do apoio matricial e suas duas dimensões, técnico-pedagógica e clínico assistencial. O estudo demonstra ainda os efeitos do Programa Previne Brasil sobre o NASF, que se materializaram na redução de 379 equipes nos anos de 2020 e 2021. Soma-se a esse cenário a pandemia do SARS-CoV-2, que pode reposicionar as intervenções do NASF no Sistema Único de Saúde.

Abstract This paper discusses the historical construction of the Expanded Family Health Center (NASF, in Portuguese), based on the analysis of 17 documents edited by the Ministry of Health (MH) between 2005 and 2021. This is a qualitative study of documental review that seeks to understand how the regulations and official instructive manuals have been shaping the way NASF teams operate. It proposes to divide the NASF construction process into five periods: previous movements (2003 to 2007); support guidelines (2008 to 2011); the universalization of nasf (2012 to 2015); expansion of support (2016 to 2018); and the dismantling of NASF? (2019 to 2021). The results show changes in guidelines over the years of the team's existence, especially in relation to the matrix support concept and its two dimensions: technical-pedagogical and clinical care. This study also demonstrates the effects of the Previne Brasil Program on the NASF, which resulted in the reduction of 379 teams in 2020 and 2021. Added to this scenario is the SARS-CoV-2 pandemic, which may be repositioning NASF interventions in the Brazilian Unified Health System (SUS, in Portuguese).

O desafio da formação interdisciplinar de graduandos de medicina: contribuições dos grupos Balint-Paideia / The challenge of interdisciplinary training for medical students: the Balint-Paideia groups contributions

RESUMO Este artigo teve como objetivo analisar o trabalho multiprofissional na perspectiva interdisciplinar na formação de estudantes de medicina por meio de grupos Balint-Paideia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, exploratória e analítica, realizada com graduandos do internato de saúde coletiva de uma universidade pública brasileira. Os internos participaram de grupos Balint-Paideia durante sua imersão nas equipes de saúde da família. Os dados foram coletados por meio de grupos focais e analisados mediante construção de narrativas. Foram encontrados os seguintes núcleos argumentativos: potencialidades e os entraves para o trabalho em equipe; influência da formação baseada no trabalho para o exercício da atividade colaborativa; papel dos grupos Balint-Paideia no processo formativo e na aprendizagem de conceitos relevantes para a Atenção Primária à Saúde. A estratégia pedagógica combinando prática na Atenção Primária à Saúde, vivência interprofissional e grupos Balint-Paideia, com elaboração de projeto terapêutico singular, apesar de desafiante, tende a propiciar um olhar que transcende a clínica estritamente biomédica e as relações assimétricas, evocando os estudantes de medicina à construção de uma práxis interdisciplinar.

ABSTRACT This article aims to analyze multidisciplinary work, through an interdisciplinary perspective in the training of medical students with Balint-Paideia groups. This is a qualitative, descriptive, exploratory, and analytical research. The participants were undergraduate students who were in the collective health internship in a Brazilian university. The interns participated in Balint-Paideia groups while staying in family health units. For data collected, we utilized focus groups. For data analyses, was employed narrative construction. The argumentative axles found potentialities and obstacles to teamwork; the work-based training influence for collaborative work; Balint-Paideia groups role in the training process and in the relevant concepts to Primary Health Care learning. The pedagogical strategy combining Primary Health Care practice, interprofessional experience, and Balint-Paideia groups, with a singular therapeutic project development, although challenging, tends to provide a transcendent view to the strictly biomedical clinic and to asymmetrical relationships, evoking medical students to an interdisciplinary praxis construction.

Apropriação social do Sistema Único de Saúde: ouvindo a voz dos usuários / Apropiación social del Sistema Brasileño de Salud: oír la voz de los usuarios / Social appropriation of the Brazilian National Health System: listening to the voices of users

Trata-se de uma investigação com o objetivo de analisar a percepção de usuários do Sistema Único de Saúde quanto à sua apropriação social desta política pública, em especial, ao atendimento de suas necessidades e à participação nos processos de organização e avaliação do sistema e dos serviços de Saúde em que estão inseridos. Estudo qualitativo com usuários que vivenciaram episódio de internação hospitalar por condição sensível à atenção primária, seus resultados foram sistematizados segundo Análise de Conteúdo e discutidos à luz da hermenêutica crítica e do referencial Paideia. Os achados demonstram que os usuários reconhecem o Sistema Único de Saúde como política pública, referindo sua lógica de funcionamento e benefícios quando necessitam de cuidados à saúde; e descrevem seus efeitos pela criação de novas práticas de cuidado nas unidades básicas após episódio de internação hospitalar; não mencionando sua participação nos espaços de controle social. (AU)

Investigación con el objetivo de analizar la percepción de usuarios del Sistema Único de Salud en lo que se refiere a su apropiación social de esta política pública, en especial a la atención de sus necesidades y en la participación en los procesos de organización y evaluación del sistema y servicios de salud inseridos. Estudio cualitativo con usuarios que vivieron un episodio de ingreso en hospital por condición sensible a la atención primaria. Los resultados se sistematizaron según análisis de contenido y se discutieron a la luz de la hermenéutica crítica y del referencial "Paidéia". Los hallazgos demuestran que reconocen el Sistema Único de Salud como una política pública, refiriendo su lógica de funcionamiento y beneficios cuando necesitan cuidados de salud. Describen sus efectos por la creación de nuevas prácticas de cuidado en las unidades básicas después de un episodio de ingreso hospitalario, sin mencionarse su participación en los espacios de control social. (AU)

This investigation aimed to analyze the perceptions of users of the Brazilian National Health System (SUS) regarding social appropriation of this public health policy. In particular, it was sought to ascertain whether this met their needs and whether they were participating in processes for organizing and evaluating the healthcare system and services that they were using. This was a qualitative study among users of this system who had experienced an episode of hospitalization for conditions that were sensitive to primary care. The results were systematized via content analysis and were discussed in the light of critical hermeneutics and the reference framework of "Paidéia". The findings demonstrated that the beneficiaries recognized SUS as a public policy, could describe its operational logic and benefits when they needed healthcare; and could state its effects, especially regarding creation of new care practices at primary care units after a hospitalization episode. However, there was no mention of participation in social control spaces. (AU)

Avaliação participativa de um programa de prevenção e tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis / Participatory evaluation of a noncommunicable chronic disease prevention and treatment program

RESUMO Trata-se da avaliação de um programa de prevenção e tratamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) oferecido à comunidade de uma universidade pública por ambulatório localizado em suas dependências. O processo avaliativo teve como objetivo apreender a dinâmica e compreender a forma de interação entre os atores envolvidos no cotidiano do programa, partindo do entendimento dos seus grupos de interesse, formados pela equipe, usuários, gestores e profissionais encaminhadores. Realizou-se pesquisa qualitativa de caráter participativo e com dimensão formativa para ampliar a possibilidade de aperfeiçoamento do programa pelos sujeitos envolvidos a partir de elementos oriundos de sua prática. A Avaliação de Quarta Geração de Guba e Lincoln e o Método Paideia de Campos foram norteadores metodológicos da pesquisa. A análise do material empírico foi agrupada em três núcleos temáticos: método de trabalho, equipe e gestão do programa. Constatou-se que uma escuta reflexiva dos profissionais é fator decisivo para ampliar a autonomia dos usuários e sua adesão terapêutica; a realização de grupos educativos no local de trabalho favoreceu a captação para tratamento e participação dos usuários, especialmente os do gênero masculino; e os encontros dos grupos possibilitam diversos ganhos objetivos e subjetivos, como a interação social entre pessoas de diferentes áreas da universidade.

ABSTRACT This work concerns the evaluation of a program for the prevention and treatment of Chronic Non-Communicable Diseases (NCD) offered to the community assisted by a public university by means of its outpatient health facility. The evaluation process sought to apprehend the dynamics and to understand the form of interaction between the actors involved in the daily routine of the Program grounded on the understanding of its interest groups, composed of staff, users, managers and referral professionals. A qualitative, participatory and formative research was conducted to broaden the Program possibilities of improvement by the stakeholders based on elements derived from their experience. Guba' and Lincoln' Fourth Generation Evaluation and Paideia' Method of Campos guided the research methodology. The empirical material analysis was grouped into three thematic clusters: working method, team, and program management. It was revealed that a reflective listening by professionals is a deciding factor to extend the autonomy of users and their therapeutic adherence; that the gathering of educational groups in the work premises favored the participation of users and their capture for treatment, especially as for males; and that the group meetings allow for various objective and subjective gains, such as social interaction among people from different areas of the University.

Aprendendo a clínica do sofrimento social: narrativas do internato na Atenção Primária à Saúde / Learning the clinic of social suffering: narratives of Internship in Primary Health Care

Resumo No Brasil, o descompasso entre a formação médica e as necessidades assistenciais na atenção primária à saúde, em especial para as populações mais vulneráveis, demandou mudanças nas Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de Medicina, com ampliação da carga horária do Internato na APS. Este trabalho é uma pesquisa qualitativa exploratória, que investigou documentos da avaliação formativa do Internato Integrado em Medicina de Família e Comunidade e Saúde Mental da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que atendem populações vulneráveis no município do Rio de Janeiro. Ao todo, foram analisados documentos produzidos por 55 estudantes e utilizou-se a hermenêutica dialética como método de análise. A investigação apontou distintos graus de sensibilidade ao sofrimento social experimentado por usuários de Clínicas da Família, ao longo das 22 semanas de estágio. As narrativas foram agrupadas em 5 eixos: tensionando a cisão medicina/sociedade; vulnerabilidade extrema e saúde; violência estrutural cotidiana e saúde; serviço de saúde como recurso ou intruso; território como potência de vida. O internato contribuiu para aprimorar visões clínicas centradas nas necessidades dos usuários, sendo necessários estudos adicionais para avaliar a incorporação efetiva destas competências à prática profissional.

Abstract In Brazil, the mismatch between medical education and care needs in primary health care, especially for the most vulnerable populations, required changes in the National Curriculum Guidelines of the Medical School, with an increased workload of the internship in PHC. This work is exploratory, qualitative research, which investigated documents of the formative evaluation of the Integrated Internship in Family and Community Medicine and Mental Health of the Federal University of Rio de Janeiro, which serves vulnerable populations in the city of Rio de Janeiro. The documents produced by 55 students were analyzed, and dialectical hermeneutics was used as a method of analysis. The investigation showed different levels of sensitivity to social distress experienced by users of Family Clinics during the 22 weeks of internship. The narratives were grouped into five axes: highlighting the Medicine-society split; extreme vulnerability and health; daily structural violence and health; health service as a resource or intruder; territory as the power of life. The internship contributed to improve clinical views focused on users' needs, and further studies are required to evaluate the effective incorporation of these competencies into professional practice.

Notes for the study on health systems: multifaceted analysis and tracer indicators / Apontamentos para estudo de sistemas de saúde: análise multifacetada e agravos traçadores

ABSTRACT OBJECTIVE To present the methodological approach used in a research that analyzed the use and performance of specialized health care, from primary care access, in four major Brazilian cities: Fortaleza (CE), Campinas (SP), São Paulo (SP) and Porto Alegre (RS). METHODS Presentation and discussion of the quantitative-qualitative components of the proposed research strategy. RESULTS Four tracing conditions were studied: systemic arterial hypertension, high-risk pregnancy, breast cancer and severe mental disorder. For each health condition, indicators were constructed based on health information systems data, pointing out frequencies, temporal trends and local differences. This initial contextualization was enriched with a descriptive-qualitative study of the performance of each municipal health service network. Next, a cross-sectional study was conducted through a survey of 7,053 users of specialized services for each health condition. Finally, in-depth interviews were conducted with key actors to complement selected operational aspects of each municipality's network. The results of all these data sources were triangulated, allowing us to explore the variability of SUS implementations in different regional scenarios. CONCLUSIONS The multifaceted analytical model presented allows us to understand relevant aspects of the Unified Health System performance, paying attention to the singularities, heterogeneities and inequalities that characterize its implementation in Brazil and emphasizing the performance of local networks for the addressed health conditions.

RESUMO OBJETIVO Apresentar a abordagem metodológica utilizada em pesquisa que analisou a utilização e o funcionamento da atenção especializada, partindo do acesso via atenção básica, em quatro grandes cidades brasileiras: Fortaleza (CE), Campinas (SP), São Paulo (SP) e Porto Alegre (RS). MÉTODOS Apresentação e discussão dos componentes quanti-qualitativos da estratégia de pesquisa proposta. RESULTADOS Foram estudadas quatro condições traçadoras: hipertensão arterial grave, gravidez de alto risco, câncer de mama e transtorno mental grave. Para cada agravo foram construídos indicadores a partir de dados dos sistemas de informação de saúde destacando frequências, tendência temporal e diferenças por localidade. Essa contextualização inicial foi enriquecida com um estudo descritivo-qualitativo do funcionamento de cada rede municipal de serviços. A seguir, realizou-se um estudo transversal por meio de inquérito com 7.053 usuários dos serviços especializados para cada agravo. Por fim, foram realizadas entrevistas em profundidade com atores-chave para complementar aspectos operacionais selecionados da rede de cada município. Os resultados de todas essas fontes de dados foram triangulados, permitindo explorar a variabilidade das implantações do SUS em diferentes cenários regionais. CONCLUSÕES O modelo analítico multifacetado apresentado permite compreender aspectos relevantes do funcionamento do Sistema Único de Saúde, atentando para as singularidades, heterogeneidades e desigualdades que caracterizam sua implantação no Brasil e destacando o funcionamento das redes locais para os agravos estudados.

Avaliação da atenção à gestação de alto risco em quatro metrópoles brasileiras / Assessment of care for high-risk pregnancy in four Brazilian metropolises

Avaliou-se a atenção à gestação de alto risco, incluindo o acesso, o funciona-mento e a utilização dos serviços de saúde, desde a atenção primária à saúde (APS) até a atenção especializada. Trata-se de pesquisa avaliativa ancorada em modelo analítico que utiliza a triangulação de diferentes fontes de infor-mações e análise comparativa da atenção à gestação de alto risco em quatro metrópoles brasileiras. As categorias de análise selecionadas foram: acesso a consultas e exames, vínculo entre os componentes das redes de atenção à saúde e entre usuário e profissional e o cuidado oferecido

O pesadelo macabro da Covid-19 no Brasil: entre negacionismos e desvarios / COVID-19 macabre nightmare in Brazil: between denials and ravings / La pesadilla macabra de Covid-19 en Brasil: entre negaciones y desvaríos

Resumo O texto discute as dificuldades para o enfrentamento do Covid-19 suscitadas pelo discurso e pelas ações defendidas por parte do governo federal. Em contraste com os governantes de países que obtiveram e00279111resultados eficazes no controle da pandemia, representantes do governo brasileiro, entre os quais se destaca o Presidente da República, vêm continuamente a público desqualificar tanto os riscos, quanto a adoção das medidas de prevenção fundamentadas cientificamente, em especial o isolamento social, defendendo, em seu lugar, a denominada 'imunidade de rebanho'. O argumento reiterado é que existe uma oposição entre a preservação da economia e da vida, sendo prioritária a primeira. Tais manifestações vêm acompanhadas de constrangimentos para que governos estaduais e municipais possam efetivar ações de prevenção localmente definidas. Essa postura expressa o desprezo pela vida humana e uma aguda desconsideração com a população socialmente mais vulnerável, que, em países com desigualdades crônicas, como Brasil, sofrem os efeitos mais graves de uma epidemia.

Abstract The text discusses the difficulties to face COVID-19 raised by the speech and the actions defended by the federal government. In contrast to the governments of countries that have achieved effective results in controlling the pandemic, representatives of the Brazilian government, among which the President of the Republic stands out, are continually disqualify publicly both risks and the adoption of scientifically based prevention measures, in particular social isolation, defending, in its place, the so-called 'herd immunity'. The reiterated argument is that there is an opposition between the preservation of the economy and life, the former being a priority. Such manifestations are accompanied by constraints on state and municipal governments in carrying out locally defined preventive measures. This attitude expresses contempt for human life and an acute disregard for the socially most vulnerable population, which, in countries with chronic inequalities, such as Brazil, suffer the most serious effects of an epidemic.

Resumen El texto discute las dificultades para enfrentar el Covid-19 ocasionadas por el discurso y las acciones defendidas por el gobierno federal. A diferencia de los gobiernos de los países que han logrado resultados efectivos en el control de la pandemia, los representantes del gobierno brasileño, entre los que se destaca el Presidente de la República, continuamente hace declaraciones públicas en las que descalifica tanto los riesgos como la adopción de medidas de prevención con base científica, especialmente el aislamiento social, defendiendo, en su lugar, la llamada 'inmunidad colectiva'. El argumento reiterado es que existe una oposición entre la preservación de la economía y la vida, siendo la primera opción una prioridad. Dichas manifestaciones son acompañadas de limitaciones para que los gobiernos estatales y municipales puedan llevar a cabo acciones de prevención definidas localmente. Esta actitud expresa el desprecio por la vida humana y una profunda falta de respeto a la población más vulnerable, que, en países con desigualdades crónicas, como Brasil, sufren los efectos más graves de una epidemia.

Crise no Brasil e impactos na frágil governança regional e federativa da política de saúde / Crisis in Brazil and impacts on the fragile regional and federative health policy governance

Resumo Desde 2014, o Brasil vive crise econômica-fiscal-política-institucional. Este estudo avalia se a implementação das respostas à crise contribuiu para fragilizar a governança regional e federativa do SUS. Trata-se de estudo de implementação, ampliando-o com duas categorias da saúde coletiva, o poder em Testa e o sujeito em Campos, compreendendo que a implementação desloca poder e constrói sujeitos. Analisamos dados públicos, de 2014 a 2018, organizados em quatro eixos de análise: a) instrumentos de implementação da resposta à crise; b) interferência do Legislativo e do Judiciário nos investimentos; c) marcos legais da regionalização; d) atores federativos e possíveis coalizões de defesa. Os resultados revelam redução de recursos federais, especificamente para redes regionais de atenção; aumento da interferência legislativa e judicial nos recursos da saúde, pela evolução das emendas parlamentares e das ações judiciais e mudanças nas diretrizes de regionalização do SUS. Observa-se deslocamento de poder dos arranjos regionais federativos para o governo central, parlamento, judiciário e serviços locais isolados. Conclui-se que a resposta à crise fragilizou a governança regional federativa do SUS, agravando os impactos da crise na saúde.

Abstract Since 2014, Brazil has been experiencing an economic-fiscal-political-institutional crisis. This study evaluates whether the implementation of crisis responses contributed to weaken SUS regional and federative governance. This is an implementation study, and two theoretical categories of public health, the power in Testa and the subject in Campos have been incorporated. It presumes that the implementation shifts power and develops subjects. We analyzed public data from 2014 to 2018, organized into four axes of analysis: a) instruments for implementing crisis response; b) parliament and judicial interference in investments; c) legal frameworks of regionalization; d) federative actors and possible defense coalitions. Results show reduced federal resources, specifically for regional care networks; increased parliament and judicial interference with health resources, due to the evolution of congressional amendments and lawsuits, and changes in SUS regionalization guidelines. There is a shift of power from federative regional arrangements to the central government, parliament, the judiciary, and isolated local services. It is concluded that the response to the crisis weakened the regional federative governance of SUS, aggravating the impacts of the crisis on health.

Os desafios atuais da luta pelo direito universal à saúde no Brasil / The current challenges of the fight for a universal right to health in Brazil

Resumo Desde a promulgação da Constituição federal de 1988, o Brasil mudou muito. Na saúde, embora tenham ocorrido avanços importantes, persistem problemas antigos e novos têm surgido. O objetivo maior de assegurar o direito universal à saúde não foi alcançado. Em 2019, realiza-se a 16ª Conferência Nacional de Saúde, momento oportuno para analisar a história, o momento presente e as tendências que se anunciam. Este texto busca contribuir para essa análise, com base nos resultados de estudos sobre a evolução das condições de saúde da população e do sistema de saúde brasileiro nos últimos 30 anos. Identifica o fortalecimento do setor privado e do capital na área da saúde, em detrimento do interesse público e do SUS. Por fim, discute as estratégias de luta pelo direito à saúde necessárias e possíveis no contexto atual.

Abstract Brazil has changed a lot since the enactment of the 1988 Federal Constitution. Although substantial advances have occurred in the health sector, old problems persist and new ones arise. The main goal of ensuring the universal right to health has not been achieved. The 16th National Health Conference will be held in 2019, an opportune moment to analyze the history, the present moment and the announcing trends. This text seeks to contribute to this analysis based on the results of studies on the developing health conditions of the population and the Brazilian health system in the last 30 years. It identifies the strengthening of the private sector and capital in the health sector, to the detriment of the public interest and the SUS. Finally, it discusses the strategies of the struggle for the right to health necessary and possible in the current context.

Análise sobre a constituição de uma rede de Saúde Mental em uma cidade de grande porte / Analysis of the implementation of a Mental Health network in a major city

Resumo Este artigo se propôs a refletir sobre a constituição das redes de atenção psicossocial, a partir de um território do município de São Paulo. Para tanto, foi realizado um estudo exploratório sobre o SUS e a Saúde Mental no município no período de 1980 a 2013. Foram feitas leituras de documentos oficiais e artigos, dissertações, teses e livros sobre a implementação do SUS na cidade de São Paulo, com ênfase na rede de saúde mental. Realizou-se ainda a escuta de atores que viveram parte dessa história, a partir de entrevistas abertas. Dessa forma, foi possível pontuar seis marcos: modelo assistencial asilar-manicomial; década de 1980: avanços e retrocessos; 1989 - 1992: modelo de atenção integral à Saúde Mental; 1993 - 2000: Retrocessos políticos e resistências; Projeto Qualis II; municipalização da saúde. Com essa leitura analítica, constatou-se a importância dos eventos históricos na compreensão das proposições políticas e na consolidação das políticas públicas, acerca do SUS São Paulo.

Abstract This article set out to reflect on the setting up of psychosocial care networks based on the trajectory of a city in the greater São Paulo area. With that objective in mind, an exploratory study of the Unified Health System (SUS) and Mental Health in São Paulo between 1980 and 2013 was conducted. Official documents and articles, dissertations, theses and books concerning the implementation of the SUS in the city of São Paulo, with an emphasis on the mental health network, were analyzed. Open interviews with actors who lived through this moment in history were also conducted. In this manner, it was possible to highlight six important landmarks in this trajectory: the asylum-care model; the 1980s - advances and setbacks; 1989 to 1992 - the comprehensive care model for mental health; 1993 to 2000 - political setbacks and resistance; the 'Qualis II' Project; the municipalization of healthcare. Based on the analytical literature, the importance of historical events to understand the political proposals and the consolidation of public policies related to the SUS in São Paulo was revealed.

Perfil das gestantes de alto risco e a cogestão da decisão sobre a via de parto entre médico e gestante / Profile of high-risk pregnant women and co-management of the decision on the routh of birth delivery between doctor and pregnant woman

RESUMO Estudo transversal realizado com dados de inquérito de serviços em quatro grandes cidades brasileiras. Esta investigação analisa dados de Campinas (SP), objetivando caracterizar o perfil das gestantes de alto risco acompanhadas nos ambulatórios públicos especializados, bem como verificar e discutir aspectos relacionados ao cuidado compartilhado na decisão da via de parto durante o pré-natal especializado. Amostra calculada considerando a prevalência de gestação de alto risco, perfil de morbidade e cobertura dos serviços especializados. Questionário aplicado a 405 gestantes desses serviços, e realizada análise descritiva a partir da distribuição de frequências das questões. Perfil de gestantes majoritariamente jovens, negras, com ensino médio completo e sem plano de saúde. Verificou-se associação estatística entre variáveis: quando as mulheres fazem a escolha do seu parto individualmente, a maioria opta pelo parto normal; quando apenas o médico decide, a maioria indica cesariana; e, quando se decide conjuntamente, prevalece a cesariana, porém, em percentual mais baixo do que quando o médico decide sozinho. Destaca-se a necessidade de discutir a assimetria de poder entre médicos e usuários na cogestão do cuidado como componente fundamental para qualificar o trabalho em saúde.

ABSTRACT Cross-sectional study carried out with survey data in four large Brazilian cities. This research analyzes data from Campinas (SP), aiming at characterizing the profile of high-risk pregnant women followed-up at specialized public outpatient clinics, as well as to verify and discuss aspects related to collaborative care in the decision on the route of birth delivery during the specialized prenatal care. The sample was calculated considering the prevalence of the high-risk pregnancy, morbidity profile and coverage of specialized services. Questionnaires were applied to 405 pregnant women of these services, and a descriptive analysis was performed based on the frequency distribution of the questions. The profile of pregnant women is mainly composed of young, black women, who have completed high school and without health insurance. There was a statistical association between variables: when women choose their own route of birth individually, the majority opts for normal birth; when only the doctor decides, the majority indicates cesarean section; and, when a joint decision is made the cesarean section prevails, but, in a lower percentage than when the doctor decides alone. It is necessary to discuss the power asymmetry between doctors and users in the care management as a fundamental component to qualify health work.

Alienação do trabalho médico: tensões sobre o modelo biomédico e o gerencialismo na atenção primária / Alienation of the medical work: tensions about the biomedical model and the managerialism in primary health care / Alienación del trabajo médico: tensiones sobre el modelo biomédico y el directivismo en la atención primaria

Resumo Com base na observação de que a perda de autonomia ante o mercado de capital e o gerencialismo contribuiu para o surgimento da alienação no trabalho médico no Sistema Único de Saúde, procuramos analisar como se dá esse fenômeno na atenção primária à saúde. Em 2015 e 2016, entrevistamos e observamos o trabalho de 15 médicos do município de Campinas (São Paulo), refletindo a respeito de autonomia profissional, clínica e gestão sobre o trabalho médico. A análise se deu por meio da construção de narrativas por núcleos temáticos, segundo referencial teórico marxista e os principais estudos acerca da profissão médica no Brasil. A partir de semelhanças nos discursos, forma de atuação e grau de alienação, dividimos os médicos em quatro modalidades: militante, sacerdote, missionário e tecnoburocrata. Concluímos que algumas dinâmicas aprofundam a alienação: o afastamento do planejamento; a fragmentação do cuidado; a predominância do modelo biomédico. Por sua vez, algumas características da atenção primária se relacionam a menor grau de alienação: a prática ampliada no território e menos focada em ações programáticas; a constituição em equipes; o diálogo e o compartilhamento de saberes; a maior participação dos usuários no próprio cuidado e no serviço de saúde.

Abstract Based on the observation that the loss of autonomy in the capital market and managerialism have contributed to the emergence of alienation in the medical work of the Brazilian Unified Health System, we tried to analyze how this phenomenon occurs in primary health care. In 2015 and 2016, we interviewed and observed the work of 15 physicians in the municipality of Campinas (in the state of São Paulo, Brazil), reflecting upon the professional and clinical autonomy, and the management of the medical work. The analysis was made by constructig narratives by groups of topics, following a Marxist theoretical framework and the main studies regarding the medical profession in Brazil. Taking the similarities in the discourses, ways of working and degree of alienation, we divided the physicians into four groups: activist, priest, missionary and technobureaucrat. We concluded that some dynamics intensify the alienation: the estrangement from planning; the fragmentation of care; and the prevalence of the biomedical model. In turn, some features of primary health care are related to a lower degree of alienation: the practice expanded on the territory and less focused on programmatical actions; the constitution on teams; the dialogue and the sharing of knowledge; a greater participation of the individuals in the care itself and in the health service.

Resumen Con base en la observación que la pérdida de autonomía ante el mercado de capital y el directivismo contribuyó para el surgimiento de la alienación en el trabajo médico en el Sistema Único de Salud Brasileño, buscamos analizar cómo se da este fenómeno en la atención primaria de la salud. En el 2015 y 2016, entrevistamos y observamos el trabajo de 15 médicos del municipio de Campinas (São Paulo), reflexionando al respecto de la autonomía profesional, clínica y la gestión sobre el trabajo médico. El análisis se realizó a través de la construcción de relatos por núcleos temáticos, con base en la referencia teórica marxista y los principales estudios acerca de la profesión médica en Brasil. A partir de semejanzas en los discursos, forma de trabajo y grado de alienación, dividimos a los médicos en cuatro modalidades: militante, sacerdote, misionario y tecnoburócrata. Concluimos que algunas dinámicas profundizan la alienación: el alejamiento de la planificación; la fragmentación del cuidado; el predominio del modelo biomédico. Por su parte, algunas características de la atención primaria se relacionan un menor grado de alienación: la práctica ampliada en el territorio y menos enfocada en acciones programáticas; la conformación de equipos; el diálogo y el intercambio de conocimientos; la mayor participación de los usuarios en el propio cuidado y en el servicio de salud.sigualdad.